Mechanical Thrombectomy (MT) telah menjadi standar baku emas untuk terapi stroke iskemik akibat large vessel occlusions (LVO). Akan tetapi sering kali pada beberapa kasus, reperfusi komplit sulit tercapai. Reperfusi komplit terkait dengan luaran klinis pasien yang lebih baik pada pasien stroke iskemik akut. Intra-arterial (IA) trombolisis sebelum era MT merupakan terapi utama kasus-kasus LVO. Pemberian IA trombolisis merupakan salah satu solusi untuk mencapai reperfusi komplit ini.
Sampai saat ini belum terdapat guideline pemberian IA trombolisis dalam era MT. Beberapa studi menunjukkan potensi IA trombolisis, akan tetapi butuh studi lanjutan untuk memahami dengan baik peran dari IA trombolisis tersebut. Pada studi ini, penulis melakukan survei dengan memberikan kuesioner kepada neurointervensionis di US untuk mengetahui penggunaan teknik ini dalam praktek mereka sehari-hari saat ini. Survei dikirimkan via email kepada beberapa neurointervensionis di US.
Berapa Jumlah Neurointervensionis Yang Mengerjakan IA Trombolisis?
Dari 104 responden, 60,6% melakukan prosedur IA Trombolisis. Sebanyak 47,1% responden mengatakan melakukan prosedur dengan jumlah kasus 1-5 kali per tahun. Angka kasus ini cukup jauh berbeda dibandingkan tempat saya menjalani fellow di University Hospital Zurich (USZ), dimana selama setahun mungkin sudah belasan kali atau lebih kami melakukan prosedur ini.
Bagaimana Indikasi Pemberian IA Trombolisis?
Secara garis besar terdapat 3 indikasi pemberian, yaitu:
- Talaksana Utama untuk; oklusi target primer dimanapun lokasi emboli (3,8%), oklusi distal primer meliputi M3/4, A2, P2 (41%)
- Rescue therapy untuk; hasil MT yang tidak memuaskan dalam penanganan emboli distal (64,2%), hasil MT yang tidak memuaskan dalam penanganan re-emboli di daerah baru (52,8%), oklusi target primer yang mengalami kegagalan MT (35,9%)
- Talaksana Tambahan sebagai kombinasi tatalaksana utama MT (5,7%)
Di USZ, kami melakukan prosedur ini sebagai rescue therapy. IA Trombolisis sebagai terapi utama selayaknya penelitian PROACT II atau MELT tidak pernah dilakukan. Kami juga tidak pernah melakukan IA trombolisis sebagai terapi tambahan MT, jika memang rekanalisasi sudah tercapai dengan MT maka IA Trombolisis tidak diperlukan.
Bagaimana Prosedur Pemberian IA Trombolisis?
Hal-hal yang penting diperhatikan dalam prosedur IA trombolisis adalah dosis, teknik, dan kecepatan pemberian.
Mengenai dosis, untuk kasus-kasus LVO pada sirkulasi anterior frekuensi jawaban paling banyak didapatkan pada dosis 3-5 mg (35,9%) dan 6-10 mg (32,1%). Sedangkan untuk kasus-kasus oklusi distal jawaban paling banyak adalah dosis 3-5 mg (43,4%).
Mengenai teknik pemberian, pemberian trombolisis pada cabang arteri yang mengalami oklusi di bagian proksimal dari trombus/emboli adalah jawaban yang paling populer (62,3%).
Untuk durasi pemberian terapi, sebanyak 56,6% responden melakukan prosedur dengan kecepatan 1mg/menit.
Bagaimana Kriteria Seleksi Pasien Dalam Pemberian IA Trombolisis?
Sebagian besar responden (86,8%) memiliki jawaban tunggal ketika dihadapkan dengan pertanyaan skenario mana yang menyebabkan kekhawatiran dalam pemberian IA trombolisis kepada pasien, dengan 56,5% menunjukkan bahwa mereka merasa nyaman di semua skenario (usia> 85 tahun, NIHSS> 25, dan IV trombolisis sebelum MT) dan 32,6% tidak merasa nyaman menggunakan IA trombolisis pada pasien yang mendapat terapi IV trombolisis sebelumnya.
Tidak terdapat konsensus yang jelas oleh responden mengenai batasan nilai cut-off Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) untuk penggunaan IA trombolisis, dengan 20,8% menjawab 8-10, 17,0% 7-10, 35,9% 6-10, dan 26,4% memilih tidak menggunakan cut-off. Nilai cut-off volume infarct core (pada MR/CT perfusi) untuk tidak memberikan IA-rtPA juga bervariasi; dimana 60,4% responden menjawab 51-70 ml (32,1%) atau 71-100 ml (28,3%).
Kurang lebih setengah responden (50,6%) berpendapat bahwa seharusnya tidak ada batasan waktu dalam pemberian IA tromblosis, dengan syarat pemeriksaan neuroimaging yang mendukung. Sedangkan 30,2% memilih untuk menggunakan batasan waktu ≤6 jam untuk pemberian terapi
Hanya 15,1% responden yang menjawab memiliki protokol untuk prosedur IA trombolisis.
Bagaimana Praktek Pemberian IA Trombolisis Pada Masa Datang?
Sebagian responden (49,4%) percaya bahwa IA trombolisis mungkin memiliki peran dalam era MT seperti saat ini, akan tetapi memang dibutuhkan penelitian lanjutan. Sedangkan 37,6% percaya bahwa IA Trombolisis memiliki peran dalam era MT seperti saat ini.
Sebanyak 76,5% responden menyatakan bersedia untuk menggunakan tenecteplase sebagai terapi oklusi distal dalam kondisi penelitian lanjutan
Hasil studi memberikan kita sedikit gambaran mengenai studi lanjutan apa yang dapat dilakukan untuk mengetahui efektivitas prosedur IA trombolisis. Studi ini juga dapat memberikan kita gambaran mengenai tindakan yang dapat dilakukan jika nanti dihadapkan dengan situasi yang membutuhkan pemberian IA trombolisis. Tentu saja kita harus berhati-hati karena studi tersebut bukan merupakan suatu uji klinis dan bersifat expert opinion semata.
References:
