Orang bijak mengatakan bahwa dengan mempelajari masa lalu kita dapat melangkah dan merangkai masa depan dengan lebih baik. Perjalanan ilmuwan untuk memahami penyakit stroke serta tatalaksananya hingga mencapai titik ini tentunya merupakan perjalanan panjang. Berikut ini saya mencoba untuk menguraikan secara singkat mengenai perjalanan tersebut, semoga bisa menjadi pembelajaran bersama.
Dalam catatan sejarah, orang pertama yang menulis tentang stroke adalah Hippocrates sekitar 400 tahun sebelum masehi. Dalam tulisannya beliau menggunakan istilah “Apoplexy”, dimana beliau mengatakan bahwa kondisi ini rentan terjadi pada seseorang yang berumur 40-60 tahun. Adanya serangan mati rasa separuh tubuh merupakan suatu penanda awal timbulnya serangan Apoplexy. Hippocrates juga mengatakan ada banyak pembuluh darah menuju otak, sebagian besar kecil tetapi ada dua yang berukuran cukup besar. Dia menyadari adanya gangguan pada kedua pembuluh darah besar ini dapat menyebabkan penurunan kesadaran sehingga mereka menamakan arteri ini sebagai “Carotid” yang berasal dari bahasa Yunani “Karos” yang memiliki arti tidur dalam.
Pada abad ke-17, terdapat kemajuan signifikan mengenai neuroanatomi dan obervasi klinis berkat dua tokoh penting bernama Johann Jakob Wepfer dan Thomas Wilis. Wepfer melakukan pemeriksaan mendetail mengenai otak pasien yang meninggal akibat apoplexy. Dia menyatakan keberadaan carotid siphon serta middle cerebral artery pada sylvian fissure. Dia menyadari adanya obstruksi pada carotid dan vertebral arteries menyebabkan terjadinya apoplexy. Selain itu Wepfer juga merupakan orang pertama yang menunjukkan adanya perdarahan pada otak merupakan penyebab lain dari apoplexy.
Thomas Willis adalah seorang dokter dan ahli anatomi yang terkenal dengan bukunya yang bernama “Cerebri Anatome”. Wilis menemukan keadaan yang saat ini kita sebut dengan Transient Ischemic Attacks (TIA) dan fenomena emboli, serta kondisi oklusi dari carotid artery. Beliau juga mendeskripsikan dengan jelas keberadaan sirkulasi kolateral pada kepala dan leher dengan cara menginjeksi substansi berwarna pada salah satu cabang carotid atau vertebral artery serta mengamati bahwa seluruh otak kemudian menjadi berwarna, bukan hanya sebagian.
Pada abad ke-18, Giovanni Battista Morgagni melakukan serangkaian penelitian yang berfokus pada patologi dan penyebab dari penyakit. Morgagni memiliki visi bahwa rahasia dalam memahami penyakit adalah melakukan otopsi dan melihat keterkaitan antara penemuan patologis serta klinis pasien saat masih hidup. Dalam catatannya, dia melakukan studi otopsi pada seorang pengemis mabuk yang berkelahi dengan sesamanya. Begitu berat pukulan yang diterima mengakibatkan keluarnya darah dari telinga kiri. Mereka kemudian berdamai dan kembali melanjutkan minum alkohol bersama. Pengemis tersebut meninggal tidak lama kemudian. Studi otopsi yang dilakukan menemukan adanya epidural hematome luas. Morgagni juga menjelaskan kasus mengenai perdarahan intraserebral dan menyadari paralisis pada tubuh terjadi pada lesi yang berlawanan dari otak. Studi dari Morgagni ini mengubah paradigma dari anatomi saja menjadi korelasi penyakit dengan patologi, penyebab, dan manifestasi klinis pasien saat hidup.
Pada paruh kedua abad kesembilan belas, informasi patologi dan eksperimental paling penting tentang penyakit vaskular dipublikasikan oleh Rudolf Virchow. Virchow menunjukkan secara sistematis bahwa thrombosis in-situ dan emboli adalah penyebab infark di otak dan bahwa proses tersebut tidak terkait dengan inflamasi, teori yang paling dominan saat itu. Virchow mendeskripsikan teorinya mengenai trombosis vaskular yang saat ini dikenal sebagai Triad Virchow. Sebelum studi dari Virchow, faktor darah dan trombosis mendapatkan perhatian yang sedikit oleh dokter.
Charles Miller Fisher melakukan banyak hal untuk membangkitkan minat klinis pada penyakit stroke. Salah satu pasiennya menjelaskan dengan detail adanya episode kebutaan monokuler sementara sebelum dilanjutkan dengan episode stroke hemisferik. Fisher menjelaskan kemungkinan penyebab stroke ini adalah proses oklusif pada arteri karotis interna di kepala atau leher. Studi otopsi pada pasien ini menunjukkan adanya oklusi pada arteri karotis interna, sesuai prediksi awal. Fisher menekankan tanda peringatan sebelum kejadian stroke yang kemudian diberi nama TIA. Dia kemudian mengumpulkan dan melaporkan serial kasus pasien dengan oklusi arteri karotis interna dan menjelaskan dengan rinci temuan neurologis dan riwayat klinis pasien.
Seiring dengan perkembangan jaman, patogenesis dan patofisiologi penyakit stroke semakin kita pahami. Akan tetapi selama bertahun-tahun penatalaksanaan stroke iskemik akut tidak menunjukkan perkembangan yang signifikan. Paradigma ini mengalami perubahan pada tahun 1995, seiring dengan keberhasilan National Institute of Neurological Disorders and Stroke tPa Trial. Penelitian ini menunjukkan pemberian intravenous tPa (iv tPA) meningkatkan luaran fungsional 90 hari pasca stroke iskemik akut dengan nilai number needed to treat (NTT) sebesar 7,7. Sebuah studi meta-analisis 2014 dari banyak penelitian mengenai iv tPA menunjukkan efikasi iv tPA dalam rentang waktu 0-4,5 jam, dengan korelasi yang kuat dengan kecepatan pemberian terapi terlepas dari usia dan tingkat keparahan stroke.
Riwayat terapi endovaskular baik dengan intra-arterial tPA (ia tPA) maupun mekanikal trombektomi (MT) usianya jauh lebih muda dibandingkan trombolisis intravena. Dorongan untuk mengembangkan terapi endovaskular yang efektif didasari oleh keinginan dokter untuk memperlebar jendela waktu terapi stroke iskemik akut yang selama ini masimal hanya 4,5 jam. Proses menuju ke arah ini nampaknya tidak mudah. Salah satu penelitian awal intra-arterial tPA (PROACT II) tidak memberikan manfaat bermakna diikuti dengan kegagalan beberapa penelitian lainnya (SYNTHESIS, MR RESCUE, IMS III). Titik terang akhirnya muncul pada tahun 2015 ketika sebuah randomised control trial (RCT) dari Belanda (MR CLEAN) menunjukkan hasil positif dari MT pada pasien stroke iskemik akut dengan large vessel occlusion (LVO) yang dilakukan dalam waktu 6 jam setelah onset, dengan nilai NNT sebesar 7,4 untuk meningkatkan luaran fungsional pada 90 hari. Keberhasilan dari MR CLEAN ini juga mendorong beberapa penelitian lainnya seperti (EXTEND IA, ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCAT, THRACE) dengan hasil yang positif.
Terobosan lain datang pada tahun 2018 dengan adanya kesuksesan DAWN dan DEFUSE 3 trial. DAWN trial menunjukkan efektivitas MT pada pasien dengan LVO anterior dalam jendela waktu 6 sampai 24 jam setelah onset stroke dengan bukti adanya ketidaksesuaian antara defisit klinis dengan volume infark (jaringan penumbra). Hasil trial menunjukkan nilai NNT 3 untuk luaran fungsional yang lebih baik pada 90 hari. Demikian pula DEFUSE 3 trial yang menunjukkan efikasi MT pada pasien dengan LVO anterior dalam periode waktu 6 hingga 16 jam setelah onset stroke dengan bukti mismatch (jaringan penumbra) dengan nilai NNT 3,5 untuk peningkatan luaran fungsional pada 90 hari. Hasil DAWN dan DEFUSE 3 trial telah menegaskan perubahan paradigma dari “timed window” dengan “tissue perfusion window” pada proporsi pasien dengan stroke iskemik akut.
Saat ini banyak penelitian lainnya dari penatalaksanaan stroke iskemik akut yang sedang dilakukan. Niscaya semakin lama akan semakin banyak pilihan terapi stroke yang bisa dimiliki pasien. Suatu penyakit yang pada awalnya tidak memiliki terapi sama sekali dewasa ini memiliki masa depan yang cerah seiring dengan semakin banyaknya pilihan terapi yang terbukti bermanfaat. Kunci keberhasilan utama dalam terapi stroke adalah waktu, sehingga edukasi kepada masyarakat maupun tenaga kesehatan lainnya adalah tanggung jawab kita bersama sebagai seorang dokter spesialis Neurologi.
Reference:
- Caplan L. Caplan’s Stroke: A Clinical Approach. 5th ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2016.
- The NINDS rt-PA Stroke Study group. Tissue Plasminogen activator for acute ischemic stroke. N. Eng. J. Med. 333, 1581–1588 (1995).
- Emberson J, Lees KR, Lyden P, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2014; 384: 1929-193
- Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(1):11–20.
- Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC et al (2018) Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 378:11–21
- Albers GW, Marks MP, Kemp S et al (2018) DEFUSE 3 Investigators. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med 378:708–718.
